Inschrijfformulier Opstapgroep

Voorletters

Voornaam

Achternaam

Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geslacht

Je email-adres (verplicht)

Telefoonnummer

Achilleslid

Bankrekeningnummer

Bijzonderheden

AKKOORD INSCHRIJVING EN MACHTIGING VOOR AUTOMATISCHE INCASSO
Ondergetekende verleent hierbij de eenmalige machtiging aan de penningmeester van ARV Achilles te Etten-Leur om van zijn of haar op het online aanmeldformulier ingevulde bankrekening af te schrijven de verschuldigde inschrijfkosten voor de Opstapcursus ten bedrage van € 65,00.

Ondergetekende verklaart de ingevoerde gegevens volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en tevens op de hoogte te zijn van en akkoord te gaan met de gestelde voorwaarden, zoals betaling via automatische incasso.

captcha
Neem bovenstaande code over voor bevestiging (en dat je geen robot bent).