Inschrijfformulier 50 jaar Achilles

Voornaam



Achternaam



Geboortedatum



Emailadres



Bankrekeningnummer (IBAN)



Tenaamstelling bankrekening



Ik ga (wel/niet) akkoord met het gebruik van mijn gegevens, die uitdrukkelijk alleen voor het Achilles Jubileumfeest worden gebruikt.


Opmerkingen:

Akkoord Inschrijving en machtiging voor automatisch incasso
Ondergetekende verleent hierbij de uitdrukkelijke machtiging aan de penningmeester van ARV Achilles te Etten-Leur om van zijn of haar op het online aanmeldformulier ingevulde giro- of bankrekening af te schrijven de verschuldigde kosten (Achilleslid € 5,00, geen lid € 10,00) voor deelname aan het Jubileumfeest van Achilles.

Ondergetekende verklaart de ingevoerde gegevens volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en tevens op de hoogte te zijn van en akkoord te gaan met de gestelde voorwaarden, zoals betaling via automatische incasso*

Akkoord

Voer onderstaande letters/cijfers in het tekstvak in voor bevestiging (dat je geen robot bent).
captcha