Achilles Pool Expeditie

(inschrijving open t/m 1 oktober 2018)

- Naam



- Achternaam



- Adres + huisnummer



- Postcode



- Woonplaats



- Geboortedatum



- Jongen/Meisje



- e-mail adres ouder/verzorger



- e-mail adres ouder/verzorger 2



- e-mail adres atleet



- Telefoonnummer (waar ouders/verzorgers tijdens het kamp op te bereiken zijn)



- 2e Telefoonnummer



- Bankrekening nummer (IBAN)



- Categorie



- Korting wanneer je meehelpt op 28 oktober



Ik help (wel/niet) mee met de Marathon Brabant (28 oktober 2018), en hiervoor ontvang ik later (wel/niet) € 10,00 korting retour.

- Opmerkingen: o.a. bijzonderheden of medicijngebruik

AKKOORD INSCHRIJVING EN MACHTIGING VOOR AUTOMATISCHE INCASSO
Ondergetekende verleent hierbij de uitdrukkelijke machtiging aan de penningmeester van ARV Achilles te Etten-Leur om van zijn of haar op het online aanmeldformulier ingevulde bankrekening af te schrijven de verschuldigde inschrijfkosten voor het Achilleskamp ten bedrage van € 47,50 per persoon.

Ondergetekende verklaart de ingevoerde gegevens volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en tevens op de hoogte te zijn van en akkoord te gaan met de gestelde voorwaarden, zoals betaling via automatische incasso.

captcha
Neem bovenstaande code over voor bevestiging (en dat je geen robot bent).