Inschrijfformulier 50 jaar Achilles

Voornaam

Achternaam

geboortedatum

Je email-adres (verplicht)

IBAN-nummer

Tenaamstelling bankrekening

Ik doe wel/niet mee aan het dagprogramma MET BBQ (verplicht)

Ik doe wel/niet mee aan het dagprogramma ZONDER BBQ (verplicht)

Ik doe wel/niet mee aan de BBQ (verplicht)

Ik ben wel/niet lid van ARV Achilles (verplicht)

Ik ga wel/niet accoord met het gebruik van mijn gegevens, die uitdrukkelijk alleen voor het Achilles Jubileumfeest worden gebruikt.

Akkoord Inschrijving en machtiging voor automatisch incasso
Ondergetekende verleent hierbij de uitdrukkelijke machtiging aan de penningmeester van ARV Achilles te Etten-Leur om van zijn of haar op het online aanmeldformulier ingevulde giro- of bankrekening af te schrijven de verschuldigde kosten (Achilleslid € 5,00, geen lid € 10,00) voor deelname aan het Jubileumfeest van Achilles.

Ondergetekende verklaart de ingevoerde gegevens volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en tevens op de hoogte te zijn van en akkoord te gaan met de gestelde voorwaarden, zoals betaling via automatische incasso*

Akkoord

Bijzonderheden

Voer onderstaande letters/cijfers in het tekstvak in voor bevestiging
captcha